Formulaire de modification de l'utilisation d'un véhicule

Nom de l'assuré (des assurés)
(tel(s) qu'indiqué(s) sur votre police)

1^er assuré désigné :

2^e assuré désigné :

Courrier électronique

Téléphone

 Je suis le titulaire de la police et je suis autorisé à soumettre ces modifications. 

Avertissement

Adresse électronique :

N^o tél. (jour) :

Indicatif 204 250 289 306 403 416 418 450 506 514 519 604 613 647 705 709 780 807 819 867 902 905     poste:  

N^o tél. (résidence) :

Indicatif 204 250 289 306 403 416 418 450 506 514 519 604 613 647 705 709 780 807 819 867 902 905   

L'utilisation du véhicule est la suivante :
 

 Marque :

 Année :

 Modèle :

 Utilisation :  

Sélectionnez Tourisme (non pour se rendre au travail) Transport au travail ou à l'école Affaires Ferme Commerciale Autre

 Si autre, précisez :

Ce véhicule est-il utilisé à l'extérieur de la province plus de 30 jours par année?

OuiNon

Ce véhicule est-il utilisé à des fins de commerce ou de livraison?

OuiNon

Combien de kilomètres parcourez-vous chaque année avec ce véhicule?

Choisir 0 à 5 000 5 001 à 10 000 10 001 à 15 000 15 001 à 20 000 20 001 à 25 000 25 001 à 30 000 30 001 et plus

Combien de kilomètres (aller seulement) parcourez-vous chaque jour pour vous rendre au travail ou à l'école?

Choisir 0 moins de 9 9 à 16 17 à 24 25 à 34 35 à 50 plus de 50      

Si ce véhicule est utilisé pour le travail, indiquez le nombre de kilomètres que vous parcourez par année, en excluant le trajet emprunté pour vous rendre à votre lieu de travail et en revenir.

Quand cette modification prend-elle effet?   

(jj / mm / aaaa)

Compagnie

Si autre, précisez

N^o de la police d'assurance

Choisir ING Assurance ING Novex Autre